《肿瘤异质性导致AML MRD的漂移》连载3：AML分子学改变

niwanmao

本文由流式中文网编译自《Zeijlemaker W, Gratama JW, Schuurhuis GJ. Tumor Heterogeneity Makes AML a “Moving Target” for Detection of Residual Disease. Cytometry Part B 2014; 86B: 3–14.》

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由于敏感性高，实时定量PCR（RQ-PCR）是部分AML病例首选的MRD检测方法。与流式法一样，分子学检测MRD也会发生MRD水平低的时候发生复发，所以了解治疗和随访过程中分子学异常的稳定性也非常有必要。


遗传学和/或分子学异常的丢失
一些研究发现，在疾病进展和治疗过程中，可发生核型的退化（见表3，发生率约0～11％），这种退化意味着复发时，核型异常变得更少、更简单（见图1的clonal regression）。

表3

有趣的是，在APL患者的研究中，未发现与初发异常核型不同的核型退化现象。
有些病人会发生同时存在核型退化和新核型出现（见表3和图1的clonal evolution and regression）。

图1

图1. 初诊和复发时分子学/免疫学的改变示意图。细胞2-4是白血病前期细胞，细胞5-7是诊断时的白血病克隆，它们均包含异质性的复杂异常群体。分子学异常、免疫学异常用不同的形状表示。 细胞5在诊断时是主要的白血病克隆，来源于没有明显异常分子学、免疫学异常的祖细胞克隆。复发时，该克隆还是占主要的，不过发生了克隆获得和克隆退化。

现已发现，初诊时核型预后不良的患者，更容易发生核型改变。另有研究发现，发生核型改变的患者比不变者更年轻，这可能说明年轻患者疾病治疗过程中更容易发生核型改变，但是，在另一项AML的研究中，则未发现年龄影响核型改变，所以，此结论可能还存在争论。

表4

除了核型改变，分子学异常改变也可发生（表4），例如FLT3-ITD和FLT3全长突变，尽管有报道称它们比较稳定，但仍有不少数量的病例证明FLT3-ITD在疾病进展过程中的不稳定性，有些病人复发时发生FLT3-ITD突变位点的改变或消失。因此，使用FLT3-ITD作为分子生物学MRD的标记还是存在较大的限制性。
有些研究筛选了诊断和复发时的多种突变，发现一些分子学异常的丢失（见表4），但KIT、WT1和CEBPA突变则未见丢失，不过表中的Hollink和Hou等人对WT1的研究则有点冲突。尽管也有研究认为NPM1突变也会发生丢失，但目前为止NPM1还是比较稳定的突变。因此，如果初诊时存在NPM1突变，还是比较适合用来作为分子生物学MRD监测的指标。目前认为NPM1可能是导致克隆性增殖的突变因素之一。


遗传学和/或分子生物学异常的获得
除了遗传学和分子生物学异常的丢失，患者也可能在疾病进展或治疗过程中发生新异常的获得。
在一些研究中，可发现13～50％的患者会出现新核型（例如更复杂的核型或增加了新的核型异常）。在APL患者中，40％的首次复发患者可出现新的t(15;17)(q22;q11)核型。

除了遗传学异常的获得，新的分子学异常也可出现。一些研究发现，复发时有可能获得性出现FLT3-ITD、RAS、FLT3-D835、CEBPA、WT1、TP53等突变

遗传学异常的不稳定性与预后差有关。发生遗传学异常获得的患者，其复发时间比稳定者和异常核型退化者短。

对于分子生物学不稳定性的研究有争议：有研究认为诊断时出现或复发时新获得FLT3-ITD突变的患者，其复发时间比初诊时FLT3wt者、FLT3-ITD丢失者要短。Warren等人也有类似研究结果。但是，也有研究认为两者之间没有差别。


遗传学和分子学改变的小结
总体来说，不同类型分子学和遗传异常的不稳定性已有不少研究，由于大多数的分子学MRD标记均与预后良好有关，所以就需要使用流式细胞术对预后差的患者进行MRD监测。
或许未来有可能对患者进行全基因组测序，能够揭示克隆性演化的过程，也能够发现克隆获得和退化对临床预后的影响。