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[《恶性血液病流式细胞术》] 慢性B淋巴细胞白血病

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发表于 2015-7-7 16:20:04 | 显示全部楼层 |阅读模式

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根据美国国家癌症研究所工作组的标准,B-CLL的特征是:
淋巴结肿大、外周淋巴细胞绝对值>5000/μL、骨髓淋巴细胞浸润≥30%。
根据最新标准,还需要结合免疫分型结果,如要确诊B-CLL,还需要外周血存在至少5000个克隆性B细胞。
确定这些cut-off值很重要,因为在老年人和一些B-CLL类似疾病中,有时候也会存在小群CD5+CD23+ B细胞,这种情况叫单克隆B淋巴细胞增多(MBL),目前还不知道这类疾病的自然病程是否与那些Rai分期0期CLL不同。

从分子学方面看,B-CLL是一类异质性疾病,可根据免疫球蛋白基因的体细胞突变分为两类:
  • 体细胞高度突变者预后好,CD38阴性,ZAP70阴性;
  • 体细胞无突变者预后差,CD38和ZAP70阳性。



典型B-CLL的表型是CD5+CD10-CD19+CD20±CD22±CD23+CD43+CD79-sIg±(见图2.26)

图2.26

图2.26


图2.26 典型B-CLL患者外周血标本。肿瘤性淋巴细胞(红色)lambda限制性表达(B),并表现为CD5+CD23+(C、D)

下面我们详细阐述典型B-CLL的各类抗原表达特征,今天先讲表面和胞内免疫球蛋白。

『典型B-CLL表型』之表面和胞内免疫球蛋白
B-CLL可少量表达表面免疫球蛋白,也可以表达胞内免疫球蛋白,大多数为IgM,但是IgD和IgM也可见到,偶可见到IgA的个例报道。
表面免疫球蛋白的表达通常为dim,这是典型B-CLL的特点。B-CLL的表面免疫球蛋白缺失与临床的慢性病程相关,曾有文献报道一组患者的IgM表达强度与其病程进展相关(Geisler C et al. Prognostic importance of fl ow cytometric immunophenotyping of 540 consecutive patients with B-cell chronic lymphocytic leukemia. Blood 1991; 78(7): 1795–1802.)。

轻链类型和预后的关系:关联研究很少,早期有研究认为lambda限制性表达提示预后不良,但现在认为两者没有关系,最近个别报道甚至认为lambda表达可能与体突变相关,提示预后好。
重链类型和预后的关系:这方面关联研究就多的多了。有作者研究了IgM+ IgD–和IgM+IgD+两组病人,发现IgM+IgD+患者预后更好;另一报道研究了三组病人(IgM+ IgD–、IgM+ IgD+、IgM- IgD+),发现IgM- IgD+的不良预后指标(例如形态不典型、CD38表达等)更少。所以,这两项研究的结果还是部分一致的,而且不意外,因为IgM- IgD+正常B细胞往往发生体突变的概率很高,体突变则与预后好相关。最近另有一篇论文认为表达表面IgM的B-CLL生存时间更长。

这里要提到一点很重要的特点,B-CLL中同时存在两个不同轻链限制性表达的克隆非常非常少见,这点在与所谓的持续性多克隆B细胞增多症(PPBL)的鉴别上非常重要。


 楼主| 发表于 2015-7-10 21:11:53 | 显示全部楼层
『聊聊慢性B淋巴细胞白血病』B细胞相关抗原

本周二聊了慢性B淋巴细胞白血病的免疫球蛋白,后续还有几个部分,会集中在http://www.flowcyto.cn/bbs/thread-4530-1-1.html帖子中。
周二微信发出后,有站友回复道已经没有T-CLL了,所以B-CLL可直接写成CLL,这个倒是事实,接受这个指正,不过也不能说B-CLL是错的^_^。也希望以后每篇微信都能接受大家的找茬。

下面回到B细胞相关抗原的话题上来,聊一下CLL中CD10、CD19、CD20、CD21、CD22、CD23、CD24、CD37、CD75、CD77、CD79b、CD138的表达。

CLL中CD10是缺失的。
CLL的CD19表达下调,偏弱。
CLL表达CD20,但强度只有正常B淋巴细胞1/7。至于CD20表达强度与预后的关系,还存在争议。如果用FMC7克隆的CD20检测,可能会出现CD20缺失或微弱表达。在雷那度胺治疗过程中,CLL的CD20会发生下调,所以需要避免雷那度胺和美罗华之间的拮抗。
至于CD21抗原,有些研究认为CLL表达偏弱,而有些研究则认为CLL和正常B淋巴细胞没有差别,只是在幼淋变时会发生显著增强。Newman等人则认为CD21表达与形态不典型相关。
CD22抗原可能发生缺失或微弱表达,在某些病例只表达在胞浆中。如果CD22高表达并伴随CD11c表达可能与bcl-3阳性、19号染色体异常相关。

在CD5+ B淋巴细胞增殖性疾病(B-CLPD)中的鉴别诊断中,CD23表达被认为是CLL确诊指标之一,但需要注意的是,有些CLL会表达CD19+CD5+CD23-(与典型的套细胞淋巴瘤表型类似),所以CD5+B-CLPD中CD23表达的缺失并不能马上就诊断套细胞淋巴瘤,需要结合遗传学和/或分子学。有研究认为,CD23的表达越高,预后越好,而有些研究则认为CD23高表达与淋巴细胞增多、病情进展、淋巴结增大相关。标本冻存复苏后CD23+细胞比例会降低。
CLL通常会表达CD24和CD37。
CLL表达CD75,不过只能被HH2、EBU.65、EBU.141克隆号检测到,OKB4克隆检测不到。
CLL表达CD77,不过只被BLA克隆号检测到。
CD79a和CD79b通常表达缺失或微弱表达,CD79b的缺失与CD79b基因的剪切方式发生改变有关,导致CLL细胞表面BCR表达的降低。
CD138的表达目前还存在争议,有作者认为有(Witzig T et al. Syndecan-1 expression on malignant cells from the blood and marrow of patients with plasma cell proliferative disorders and B-cell chronic lymphocytic leukemia. Leuk Lymphoma 1998; 31(1–2): 167–175.) ,有作者认为没有(Sebestyen A et al. Syndecan-1 (CD138) expression in human nonHodgkin lymphomas. Br J Haematol 1999; 104(2): 412–419)。
(流式中文网注:我们在日常检测中没有发现过)。

 楼主| 发表于 2015-7-15 20:20:04 | 显示全部楼层
T系相关抗原


至于CD1抗原,一些学者检测到CD1a和CD1c表达,而其他学者则未检测到CD1c。 B-CLL可以表达CD1d,其强度似乎与缺少体细胞高突变有关。更加值得注意的是Merle-Beral及其团队发现只有除OKT6和NA1/34以外的克隆可以检测到CD1a。


利用流式细胞术对83名病人进行研究发现16%的病例都是CD2阳性。在家族遗传的B-CLL中CD2和CD13的表达尤其常见。
CD4和CD7的表达非常少见,但也个例报道。



B-CLL淋巴细胞肯定表达CD5,但比套细胞淋巴瘤弱。典型和非典型的B-CLL均表达CD5抗原,但后者强度更高。CD5亦表达在伴浆样分化的B-CLL中,可成为与淋巴浆细胞淋巴瘤鉴别的标准之一(后者不表达CD5)。
一些学者认为存在CD5–的 B-CLL,但实际上这些病例表型通常不典型,往往可能是由一些B-NHL的白血病期或与典型B-CLL相似的CLPD组成。
细胞经过冻存后其CD5百分比下降。



B-CLL 通常表达CD6,偶尔表达CD8。 目前至少有一例表达CD8 alpha/alpha同二聚体。B-CLL细胞表达CD8的临床意义还不清楚。在某些病例中,CD8与非侵袭性相关,但在另一些病例中,却发现CD8与氟达拉滨耐受差、异常疾病进展、12三体等预后差的指标相关。在一例伴t(18;22)异位的患者中,曾报道CD8与CD3共同表达。
 楼主| 发表于 2015-7-16 22:18:01 | 显示全部楼层
髓系抗原的表达


CD11b​
B-CLL可以表达CD11b,与bcl-1重排相关,和预后的相关性有争议。


CD11c
B-CLL可以表达CD11c,有时候可能只表达在少量肿瘤细胞上,通常与CD123共表达,与预后相关性亦存在争议。CD11c高表达并且CD22高表达与bcl-3表达、19号染色体异常相关。而CD11c表达缺失合并CD44高表达曾有一例个例报道,预后差。


CD13、CD14、CD15、CD33
尽管目前对于B-CLL表达髓系抗原的概率没有统一的结论,但似乎B-CLL有时候还会表达CD13、CD14、CD15、CD33等。至于这些抗原与预后的相关性,也是存在不同看法。

CD13的表达合并CD2共表达,在家族性B-CLL中尤为常见,但没有预后提示意义。CD14的阳性率则跟使用的抗体克隆号有关。

最后,值得一提的是,在个别B-CLPD中,髓系抗原表达在外周血,但在骨髓细胞中却看不到。


 楼主| 发表于 2015-7-20 20:32:17 | 显示全部楼层
其他抗原


B-CLL细胞已经发现一些其他抗原,但文献报道仍存在一些争议。


尽管B-CLL 中bcl-2基因重排很少发生,但由于基因低甲基化等表观因素影响,在大多数病例中都发现了bcl-2蛋白的高表达。在B-CLL中,氟达拉滨可以下调bcl-2的表达。bcl-2蛋白的高表达与del(13q)有关。

趋化因子受体CCR7、CXCR4 和 CXCR5通常高表达,CD9往往表达缺失。


有人认为B-CLL细胞CD25抗原表达弱或缺失,但另有人认为70%的B-CLL可表达CD25 ,并与12三体和侵袭性临床特征有关。文献报道认为CD25表达与TOLL样受体的活化有关。
B-CLL中肿瘤性B细胞可在体外被IL-4和金黄色葡萄球菌Cowan I株所活化而表达CD26,但正常B淋巴细胞不会。CD26表达与CD49d、CD38 和 ZAP-70 表达以及IgVH 突变状态有关,可在治疗前区分出生存时间短的一类患者。


尽管意见相左,但CD27抗原的表达强度通常和正常的T、B淋巴细胞相同。另有学者认为B-CLL细胞的CD27表达强度比正常B细胞和其他B-CLPD细胞高,在12三体病例中更高。

CD30呈极弱表达。

Fc gamma II型受体的表达还存在争议。
大多数B-CLL 细胞中都有CD36表达,其强度与病变进程以及骨髓浸润有关。B-CLL 细胞表达CD40,在一些病例中还可发现存在其配体CD154的表达。CD44高表达合并CD11c表达缺失曾有个例报道,预后差。


CD45抗原其强度比正常的淋巴细胞略微偏低,但比前体B细胞高。在CD11a弱表达、dell(11q)、大量淋巴结肿大、临床表现侵袭性高等情况下,CD45可发生显著下调。

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 楼主| 发表于 2015-7-22 21:47:37 | 显示全部楼层
预后相关标记

由于CD38抗原和ZAP-70蛋白表达与临床预后密切相关,所以在B-CLL的研究中检测这两个标记十分重要。其他一些标记,例如bcl-2、CD49d、CD71、CD305、CXCR4、FCRL2、HLA-G和TCL1也开始被作为一些疾病的预后评价指标。

CD38抗原表达和缺少体细胞高突变有关,与这一观点相呼应的是CD38在表达IgD的B-CLL中较少见到,而在表达IgM的B-CLL中则表达较多见。而正常人一部分高突变的B细胞也正是IgD+CD38+的。

尽管对于CD38和突变状态的关联性还存在一定的争议。但对于CD38和预后差的关系还是得到了一致的认可。目前仍有一些学者则反对该观点,认为只是在疾病初期CD38表达和肿瘤团块存在关系,所以并不能作为独立预测指标。

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 楼主| 发表于 2015-7-23 20:34:08 | 显示全部楼层
不典型B-CLL

当15%的淋巴细胞出现核切迹或形态呈淋巴浆细胞样,或者幼稚淋巴细胞占淋巴细胞的15~55%,就可以定义为不典型B-CLL。
幼稚淋巴细胞比例超过55%就可诊断为B-PLL。
不典型形态通常与12三体、不典型表型、无突变、预后差相关。在罕见的伴t(2;14) 或者t(14;19)的B-CLPD也可表现为不典型B-CLL 形态。



B-CLL幼淋变
当幼淋细胞比例为15%到55%时,即可以定义B-CLL幼淋变。B-CLL/PL与典型B-CLL区别在于幼淋细胞的数量。与典型的B-CLL比较,B-CLL/PL可以检测到FMC7抗原,CD23表达强度降低,CD11a、CD22、CD79b和CD20以及表面免疫球蛋白表达更强,尤其是在幼稚淋巴细胞群上。CD38的表达以及CD38与ZAP-70共同表达,在不典型病例上更常见。


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发表于 2015-7-25 18:38:36 | 显示全部楼层
B-CLL细胞已经发现一些其他抗原,但文献报道仍存在一些争议。有待老师继续研究。
发表于 2015-8-22 19:05:34 | 显示全部楼层
从分子学方面看,B-CLL是一类异质性疾病,可根据免疫球蛋白基因的体细胞突变分为两类: 体细胞高度突变者预后好,CD38阴性,ZAP70阴性; 体细胞无突变者预后差,CD38和ZAP70阳性。突变就是突围,生存的机会要多一些。
发表于 2015-10-11 20:08:43 | 显示全部楼层
慢性淋巴细胞性白血病CD23阳性,可和套细胞淋巴瘤鉴别。
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