AML是一种严重威胁人类健康的血液系统恶性肿瘤。尽管现代医学在AML治疗方面取得了显著进展,但仍有相当比例的患者在达到临床缓解后会复发。为什么会这样?这与所谓的"可检测残留病"(MRD)和肿瘤克隆演化有着密切关系。

什么是可检测残留病?

可检测残留病是指在常规检查中已经达到完全缓解的AML患者体内,仍然存在的极少量白血病细胞。这些残留的白血病细胞虽然数量很少,但可能会导致疾病复发。目前通过流式细胞术、PCR和新一代测序等技术可以检测到这些残留的白血病细胞。

MRD与预后的复杂关系
大量研究表明,MRD阳性的患者复发风险明显增高。然而,临床实践中存在两种特殊情况:
- 约1/3的MRD阳性患者并未复发
- 约1/3的MRD阴性患者最终复发


图1. 耐药、治疗反应和MRD。左图显示了癌症的3条路径——对治疗耐药、反应后复发和缓解。红色水平线反映了临床完全缓解，因此低于该线且可检测到的任何疾病负荷都是MRD。右图总结了一项涵盖61项研究中近10000例AML病例的大型荟萃分析。虽然基于MRD状态存在很大的结果差异，但许多MRD阴性患者会复发和死亡，而许多MRD阳性患者不会。为什么？

这种看似矛盾的现象反映了AML克隆演化的复杂性。

关于AML中的MRD，有三个基本的"已知的已知"：
1. 化疗后MRD+是不好的。MRD状态与总生存期和无病生存期高度相关，并在所有年龄组、AML亚型、MRD评估时间、标本来源和检测方法类型（流式细胞术、PCR或NGS）中均保持显著性意义。但值得注意的是，通过细胞遗传学和FISH评估的MRD状态与治疗结果无关。虽然并非所有研究都报告了其分析的灵敏度，但大多数研究将定义阴性/阳性的MRD水平临界值确定为0.1%。

• 异基因移植时MRD+不好。许多研究已经确定，移植前存在MRD与高复发风险相关。这适用于接受全消融预处理方案和减低强度方案治疗的患者。非消融背景下移植前MRD+预后情况更差。不过，在两种预处理背景下，与复发相关的特定基因突变有些不同。
• 移植后MRD+不好。移植后MRD的持续存在，或者移植前MRD阴性而移植后MRD+，都与高复发风险相关。
  

尽管MRD与结局（特别是复发）密切相关，但图1指出了一个重要的观点，即临床发生学的研究变得重要。首先，大约三分之一的MRD阳性患者不会复发。其次，大约三分之一的MRD阴性病例会复发。为什么有些MRD阳性病例不复发？为什么有些MRD阴性病例会复发？仔细研究分子水平的反应是否可以帮助我们理解这一点，并可能提高MRD的预测和预后能力？

对于复发的MRD阴性患者，最简单的解释是我们需要更敏感的检测方法来检测恶性克隆。超敏感双重测序方法与流式细胞术的研究最有力地支持了这一点。另一种可能性是，可能在复发时检测到诊断时不存在的克隆（例如FLT3-ITD）。然而，除非MRD评估和复发的时间很长，否则新克隆的进化似乎不太可能，而可能仍属于检测限的问题。

对于不复发的MRD阳性患者，最大的可能性是 "癌前"状态下发生的突变的持续存在 ——例如，来自CHIP，或在已知（或未知）先前MDS的情况下。然而，虽然这些可能会持续存在，并且在相对较短的时间内可能不会复发，但似乎应该谨慎。另一种可能性是谱系溢出——即突变存在于非髓系细胞（例如淋巴细胞）中，在不会导致复发的谱系中产生突变信号。这在MDS和慢性髓性白血病（CML）中已经在染色体异常水平上观察到，并在一些可以同时研究突变和谱系的单细胞研究中观察到。

还有几个问题可能进一步增强我们对疾病反应、MRD和复发的理解。其中包括不同突变是否具有不同的定量阈值（例如，基因X中的突变在0.1%的等位基因频率下可能是允许的，而在基因Y中，任何持续存在的证据都预示着复发）。此外，对于任何给定的克隆大小，不同的突变组合可能具有不同的意义。最后，突变获得的顺序可能影响反应和复发的生物学。

克隆演化:达尔文法则在AML中的体现

AML并非由单一克隆构成,而是存在多个具有不同基因突变的亚克隆。在化疗等选择压力下,这些克隆会发生达尔文式的演化:
- 对治疗敏感的克隆被清除
- 耐药克隆得以存活并扩增
- 新的突变可能产生新的克隆

单细胞测序技术揭示,AML克隆的遗传复杂性远超我们想象,不同功能的突变可以以各种组合方式存在于不同克隆中。

基因突变与MRD的关系
2022年是AML分类系统更新频繁的一年，欧洲白血病网络、国际共识分类和世界卫生组织根据突变和结局的知识不断增加的基础上进行了更改。主要变化定义了TP53突变AML和具有ASXL1、BCOR、EZH2、RUNX1、SF3B1、SRSF2、STAG2、U2AF1和/或ZRSR2突变的MDS/AML的不同实体。后一组包含MDS相关突变的情况很常见，占所有AML病例的近四分之一，占60岁以上成人诊断病例的近一半。

不同类型的基因突变对MRD的临床意义有着不同影响:
1. CHIP相关突变(如DNMT3A、TET2、ASXL1)在缓解后持续存在较为常见,其预后意义需要谨慎解释
2. 信号通路基因突变(如FLT3)的残留与较高复发风险相关
3. 表观遗传调控基因突变在复发过程中表现出较高的稳定性

临床启示
理解MRD和克隆演化的复杂关系,对临床实践具有重要指导意义:
1. MRD检测应结合多种方法,不能仅依赖单一指标
2. 需要动态监测而非一次性评估
3. 应考虑不同突变类型的特点进行个体化判断
4. 治疗方案的选择需要考虑克隆演化特点

未来展望
随着检测技术的进步和对克隆演化认识的深入,我们有望:
- 开发更精确的MRD监测方法
- 更好地预测复发风险
- 实现更个体化的治疗策略

尽管MRD评估存在一定局限性,但它仍是目前预测白血病预后最有价值的指标之一。深入理解克隆演化规律,将有助于我们更好地利用MRD指导临床实践。