当你发现微小单克隆CD8+T细胞群时，是否要报T-LGLL？

niwanmao

目前，临床上检测T细胞克隆性最常用的方法是利用标准的针对T细胞受体(TCR)可变区的BIOMED-2引物对聚合酶链反应(PCR)产物进行电泳分析。然而，对T细胞克隆的检测常被解释为T细胞恶性肿瘤可能。实际上，克隆性T细胞增殖是正常免疫反应的一部分，通常在识别MHC递呈的同源抗原后，并在共刺激信号的辅助下产生。虽然大多数由正常免疫反应产生的生理学T细胞克隆足够少，无法通过这种分析检测到，但在没有T细胞恶性肿瘤的情况下，有时候还是会检测到这类阳性克隆。据分析，假阳性结果（没有T细胞瘤的情况下出现阳性或不确定的结果）多达20%。因此，解释T细胞克隆性的实验结果仍然很困难，过度解读容易误诊T细胞淋巴瘤。

其实，在其它系的造血细胞中，也存在类似的情形，如单克隆B淋巴细胞增多症、意义未明的单克隆丙种球蛋白增高以及意义未明的克隆性造血。


TCRβ链位点的基因重排，需要从两个互斥的TRBC基因中选一个，再从52个TCR-Vβ基因中选一个。特异性抗TRBC1抗体可通过流式细胞术区分表达TRBC1和TRBC2的T细胞。 B图说明了T细胞受体(TCR)基因重排过程中T细胞受体β恒定链(TRBC)-1或TRBC2基因的选择与TCR可变区β(TCR-Vβ)基因的选择无关，5例健康供者外周血TRBC1阳性T细胞与TRBC1阴性T细胞的TCR-Vβ谱分布相似。



流式细胞术在无T细胞淋巴瘤的患者中经常检测到意义不明T细胞克隆（T-CUS）。下图A是外周血流式细胞术发现的三例T-CUS患者：一名58岁男性，有肥厚型心肌病病史，表现为腹泻、排尿困难和瘙痒（A图上）；一名为57岁女性，对拉莫三嗪有急性超敏反应（A图中）；最后一名为73岁男性，新诊断为包涵体肌炎，无淋巴细胞增多或减少（A图下）。红色事件对应于TRBC1均一阴性（A图上）、弱表达（A图中）和阳性（A图下）的CD8阳性T-CUS，分别占淋巴细胞的0.5%、17%和16%，最后一个病人（A图下）也有另外两个TRBC1阴性T-CUS克隆，分别是CD8阳性（紫色）或CD4/CD8双阴性（蓝色），分别占淋巴细胞的6%和1.3%。背景为非单克隆CD4阳性（青色）和CD8阳性（橙色）T细胞。 图B是在159例无明显T细胞淋巴瘤的患者中检测到T-CUS的发生率和基本表型特征。 图C是三例典型的T细胞大颗粒淋巴细胞白血病（T-LGLL）的骨髓（上、下）或外周血（中），均可发现与T-CUS相似的克隆性CD8阳性T细胞群（红色事件），分别TRBC1阴性（C图上）、弱表达（C图中）或阳性（C图下）。最后D图显示的是24例健康供者CD4和CD8阳性T细胞TRBC1表达率，以及T-CUS患者和TLGLL患者的单克隆T细胞群TRBC1表达率 。



26%没有T-LGLL或其他T细胞淋巴瘤诊断证据的患者和13%的健康成年供者中，可发现具有细胞毒性T细胞亚群表型特征的微小T细胞克隆。实际上这些微小克隆在年轻人中也能检测到，并且持续存在，随着年龄的增长变得更加明显，目前一般认为可能代表响应慢性感染（如巨细胞病毒和Epstein-Bar病毒）、已结束的急性感染、肿瘤形成过程或其他抗原暴露的效应/记忆细胞毒性T细胞的生理性群体。CD4+CD8-T细胞的生理学克隆扩增很少出现或根本没有被检测到，虽然可能跟所使用的分析方法敏感性有关，但也与CD4阳性和CD8阳性T细胞的克隆扩增由实质上不同的机制控制的概念一致。

因此，对于无淋巴瘤或T-LGLL证据的人群，建议使用T-CUS这个术语，以便于我们理解常见的细胞毒性T细胞的克隆扩张，尽管这些扩张大于生理性T细胞克隆的预期。根据对健康人检测的数据，全血中5%淋巴细胞或50个细胞/μL的克隆大小可能是一个适当的阈值，可以“筛选”出正常的克隆型T细胞亚群，而这些亚群不建议在常规报告中出现，因为在健康人中本身就可以检测到。而更高的阈值，如20%的淋巴细胞或500个细胞/μL，也可能有利于防止将T-CUS误报为T-LGLL，实质上可能发生在无关疾病的患者中。然而，T-CUS和T-LGLL之间会有重叠，这必须得承认，所以需要骨髓评估和临床随访来最终区分。

当然，STAT3突变的检测，可能有助于区分T-CUS和T-LGLL，因为这类突变可发现于大约40%的T-LGLL患者。不过，话又说回来，在再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征和Felty综合征患者的大颗粒T细胞增殖中也发现了STAT3突变，但在这些患者中并不能诊断T-LGLL。


在临床实践中，进行T细胞克隆性分析时需要谨慎和广泛的验证。例如，虽然对T细胞恶性肿瘤的初步分析表明肿瘤细胞的TRBC1表达模式较窄(>97%或<3%)，但在更多病例中积累的经验还是支持使用更宽的阈值(>85%或<15%)，因为有不少病例肿瘤细胞与背景良性T细胞的表型区分不太完美，或者肿瘤细胞在总T细胞中的百分比不太高。当然，如果能够选择到能很好区分肿瘤细胞与背景良性T细胞的标记，还是尽量采用>97%或<3%这两个阈值。

信源：Shi M, Olteanu H, Jevremovic D, et al. T-cell clones of uncertain significance are highly prevalent and show close resemblance to T-cell large granular lymphocytic leukemia. Implications for laboratory diagnostics. Mod Pathol. 2020;33(10):2046-2057. doi:10.1038/s41379-020-0568-2