抗体无证，孰之过，苦了谁？

niwanmao

最近几年，随着国家对体外诊断试剂的监管越来越严，查处无证试剂的新闻越来越多（例如前段时间微信上传得火热的过敏原诊断试剂），惩罚力度也很大。流式抗体，同样也无法避免。

在我们上周的调查中，63.04％用户开展了免疫分型，50％开展了MRD（见下图），在各单位中，最苦恼的就是对血液肿瘤诊断不可缺少的免疫分型、对血液肿瘤治疗效果监测十分关键的MRD，用有证流式抗体根本无法搭配出完整的方案，甚至1/4都困难。这是为何？


通过查询国家食品药品监督管理着局的数据库（http://app2.sfda.gov.cn/datasearchp/gzcxSearch.do?formRender=cx&page=1），输入“流式细胞仪法”，查询出的就都是流式抗体了，一共只有可怜的102条，出去大部分重复的T、B、NK淋巴细胞亚群试剂盒和HLA-B27，筛选出有证、不重复的流式抗体只有二三十个，这在临床上远远不够。


我们统计过，如果临床上白血病、淋巴瘤免疫分型要做得完整，涵盖急性白血病、慢性白血病、淋巴瘤、MDS等血液疾病，需要70～80个抗体。采用现有的有证抗体，再考虑到荧光搭配的问题，很难实现准确的诊断。

排除掉淋巴细胞亚群试剂盒，有证流式抗体基本都是BD、Beckman这两家，寥寥几个是北京同生时代的。因此，国内公司的抗体研发实力任重道远。


聊到这里，我们陷入思考：
1、流式抗体的无证（病理抗体也是一样），孰之过？
这里的“过”其实不能算贬义词，因为任何事物都有发展的过程，这种“过”都是发展后回头看发现的错误。
有人觉得公司的“过”，确实，抗体无证，公司作为主体，是有责的，但反思一下，公司每申请一个抗体的医疗器械许可证，从初期材料准备、中试、临床试验、拿证整个过程下来，据说需要花费数十万，而且一种荧光素必须拿单独一个证，换言之，一个CD19，要把FITC、PE、PerCP、APC四种荧光素都拿到证，需要百来万，而销售上，由于各个单位方案搭配不同，公司还不一定能够销售出去，于是可能会造成亏损，最后导致公司不敢去拿证。公司存在就是为了赢利，这是正常的行为。
那么监管机构（SFDA）呢？SFDA设置高门槛的出发点是好的，保证临床检测质量，但是我曾经做过几个抗体的临床试验，发现存在很不合理的地方，就是申请试验的抗体，市场上必须找到一个有证的抗体做参照，否则无法进行。如果做到一个找不到有证的参照抗体呢？例如CD103等，是不是公司就没办法去拿证了？

2、流式抗体无证，苦了谁？
抗体无证，乍一看，苦的是做流式的，免疫分型无法开展，MRD没法做，仪器停掉，没有收入，还得罚款。但实际上最终受苦的是病人，血液病患者没有免疫分型，单纯凭形态学、分子生物学（分子生物学其实很多试剂也是无证的）诊断，除了一些特殊异位，不少疾病无法确诊，尤其是很多MDS、淋巴瘤、非M3的白血病，其实使国内的血液病诊断水平退回到几十年以前流式未开展的历史阶段。这种现象，我相信任何人都不愿意看到的。

3、如何解决？
想到了问题，当然需要去解决，谁都不能回避。庆幸的是，据我打听到的小道消息，国家卫计委前段时间召集了一位流式专家和一位临床兼流式专家参与了相关会议的讨论，综合起来，两位专家提出了以下意见：

（1）流式抗体仍按照三类医疗器械进行申请，但是希望国家能够按照克隆号进行，而不是荧光素，同一克隆号只需做一次临床试验即可，如此可大大减少公司的费用支出。
（2）希望减少流式抗体临床试验的病例数规定，从以往的200例减少到100例。
（3）流式抗体拿证不是一时半会就能完成的，在此期间，希望国家能够允许有实力、开展质量稳定的三甲医院继续做免疫分型、MRD，规定出问题单位责任自负。（未提及第三方机构）

在此，除了以上两位专家的意见，我个人补充两点，也希望卫计委能够看到：
（1）象我在前面提到的，临床试验必须用有证试剂做对照，在其它诊断试剂上问题不大，在流式抗体上问题可就大了。因此，希望药监局相关部门能够研讨一下更合理的审批方式，用表达该抗原的细胞种类或者病人标本直接来进行质量观察评估。例如CD7抗体申请备案，只要做满100例临床正常人T淋巴细胞，都能够做出分群良好的阳性峰，就说明抗体质量过关；例如CD117，在正常人骨髓中，干祖细胞太少，很难找到分群，但是90％以上AML均表达CD117，所以可以用诊断明确的AML患者的标本进行直接质量观察。象其它很少找到阳性病例的（例如CD103，临床上毛细胞白血病很少见），建议100例病人以阴性病例为主，收集少数确诊毛细胞白血病的患者标本做出阳性即可通过。
（2）我在同意前述第三点（在流式抗体拿到完整的证之前，允许有实力的三甲医院开展免疫分型和MRD）的基础上，希望国家相关部门定期进行室间质控，保证检测质量。以往国家疾控中心有淋巴细胞亚群的室间质控，但免疫分型和MRD的室间质控很难进行，因为缺少相关的质控血。现在这已经不是问题了，因为流式中文网有流式标本的保存液，可以制备并提供长时间稳定的免疫分型和MRD的质控品。（注：本来准备本周发放100份流式专用保存液的试用装，但为了给它搭配“好鞍”，尽管快马加鞭了，但还是只能延到下周了，让大家久等了）。

无论以上意见是否卫计委会采纳，但至少说明了国家正在逐步重视抗体无证（无论是流式还是病理）的问题。

最后想发起一个活动，在国家着手实施免疫分型、MRD室间质控之前，流式中文网想建立一个自发组织的室间质控网络协作中心。
在邀请大家报名之前，需要强调的是，室间质控对于检测质量的提升十分有用，非常欢迎大家积极参与，并且流式中文网负责组织、统计、质控品发放，您参加不需要费用，还会在室间质控中获得很大的好处，但由于定期进行，需要较大的毅力和责任感，所以希望参加的单位三思之后再考虑。

步骤：
（1）访问https://www.wenjuan.com/s/uEbYBn/，或扫一扫下面的二维码报名参加。

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（2）报名后，我们首先会通过电子邮件与您联系确认信息准确性和贵单位目前的方案。
（3）流式中文网会根据各家单位使用抗体方案，结合国际、国内标准方案，发布一份室间质控初稿，尽快确定免疫分型室间质控方案。
（4）在flowcyto.cn上建立一个室间质控数据中心。
（5）每两个月，由流式中文网免费向参与单位提供一次室间质控品（其中添加专有的流式标本保存液），大家按照事先规定的统一方案检测后，将原始数据和分析结果一起传到网络协作中心上，由流式中文网进行汇总、分析、统计。帮助大家互相对比，查找问题根源，及时、早期发现一些抗体质量或标本处理问题，提高各自的检测、分析质量。

在这里可能有人觉得，室间质控太烦琐，或者是对其水平的质疑，真不是，室间质控以前我也很反感，但随着接触的抗体越来越多，检测的颜色数量越来越多，并且有时候不是自己处理，就很可能会存在一些隐患，如果通过室间质控消除这些隐患，何乐而不为呢？

愿意参与流式中文网接下来即将实施的民间流式室间质控活动的单位，欢迎通过前述步骤参加该活动，我们互通有无，一起为临床流式的发展努力，为国家以后的规范化运作做一些基础性工作。

Victorrwang

严格意义上说大多数流式细胞在临床上的应用不能算是IVD

niwanmao

Victorrwang 发表于 2016-7-16 03:15
严格意义上说大多数流式细胞在临床上的应用不能算是IVD

能否详解？

Victorrwang

跟一些医生聊过这个流式检测用的抗体问题。很多流式检测用的抗体都没要求ivd，大多用的是ruo。本来这个行业就有很强的专业性和自由度，没法用一个统一的标准来卡。更重要的是流式细胞出来的结果智能做为临床诊断的一个参考，最终的诊断必须通过执牌医师根据多项结果综合分析而定。

niwanmao

Victorrwang 发表于 2016-7-18 13:23
跟一些医生聊过这个流式检测用的抗体问题。很多流式检测用的抗体都没要求ivd，大多用的是ruo。本来这个行业 ...

道理是如此，但一方面国家政策要求用于临床检测的必须有证，另一方面也确实看到，我自己也深有体会，确实有些抗体（即使大公司出的也一样）效价不高，或者SI很差，或者设门问题，都可以造成假阴性，所以必要的规范还是需要。

Victorrwang

可以参考国外啊，euroflow的panel都是经过多年测试的。我们这边8色，13色的clpd panel也是经过反复验证的。抗体的信息都是完全公开的。

niwanmao

Victorrwang 发表于 2016-7-21 13:54
可以参考国外啊，euroflow的panel都是经过多年测试的。我们这边8色，13色的clpd panel也是经过反复验证的。 ...

我们测试过8色Euroflow的初筛方案，感觉也不怎么样。

Victorrwang

niwanmao 发表于 2016-7-21 13:56
我们测试过8色Euroflow的初筛方案，感觉也不怎么样。

能否详解？

niwanmao

Victorrwang 发表于 2016-7-21 14:33
能否详解？

1、胞内染色，时间花费长。
2、系列来源的判断能力并没有什么增强，很多AML还是会MPO阴性。