请教疑难病例

aninawang

有一70岁女性患者，因为WBC、Hb、PLT持续下降入院。曾有B系滤泡淋巴瘤及胃腺癌病史。1. 这次是发现骨髓中有大量的CD117+CD81+HLA-DR+的不明分类细胞（流式细胞、病理活检结果基本符合）。肿瘤标志物CD153和NSE升高（CA-15-3203.00 U/ml，神经烯醇化酶NSE >370.00 ug/L），其余指标无异常（甲胎蛋白AFP 2.84 ng/ml，癌胚抗原 CEA 1.36 ng/ml，糖类抗原CA-19-9 1.45 U/ml，糖类抗原CA-125 13.27 U/ml，糖类抗原CA242 1.60 IU/ml，糖类抗原CA211 4.22 ng/ml，糖类抗原CA724 2.00 U/ml，SCC 0.40 ng/ml，CA50 1.49 U/ml）。病毒检测阴性。

骨髓报告

，

2. 骨髓病理诊断：骨髓病理诊断描述如下：(1).骨髓造血组织增生活跃； (2).幼稚细胞增多，呈巢状、簇状分布，酶标示幼稚细胞CD117+,MPO-,LCA-,CD163+/-；(3).粒系、红系、巨核系增生减退：LCA-，CD3-，MPO-，CD20-，CD138-，CD61-，CD235A-，AE1/3-，BCL2-，BCL6-，CD10-，CD163+/-，CD68-，CEA-，CK7-，DES-，PAX5-，VIM-，TDT-，CD34-，CD38-，CD43-，CD99+/-，PGM1-，S100-，CD117+。骨髓穿刺病理结果示CD117（+）幼稚细胞增多。

3. 胃镜及胃镜病理：胃镜检查提示残胃炎；胃镜病理提示，胃“窦部”轻度慢性非萎缩性胃炎，HP（-），固有膜充血、水肿。

4.  PET/CT检查：

(1).双侧颈部II区，左颈III区高代谢淋巴结，较老片变化不大，余纵膈上腔静脉旁、两侧腋窝、左侧腹股沟区多发肿大高代谢淋巴结，右侧枕部、肩背部皮下多发软组织密度结节伴代谢增高均明显缩小或消失，代谢下降；

(2).全身骨髓不均匀性FDG代谢升高，右侧坐骨、双侧髂骨、骶骨、脊柱、胸骨、肋骨多发局灶性FDG代谢增高，考虑肿瘤浸润，建议MRI检查；

(3).胃癌术后吻合口周小片代谢升高，考虑炎性，建议随访。

(4).两肺多发小结节，较老片变化不大，建议随访；

(5).甲状腺两叶多发结节，请结合超声检查；

(6).肝囊肿，脊柱退变。

临床诊断可能会考虑什么？

aninawang

@niwanmao 倪老师，帮忙看看

niwanmao

结合各标记的表达，综合考虑还是胃癌细胞可能性更大。
首先，造血系统来源的依据不足，并且CD45－中比较常见的浆细胞也可以排除，这是肯定的。
其次，CD81和HLA-DR不是系列特异性的，CD81按道理在大多数胃癌中应该是弱表达或阴性，所以我不知道是否补偿或设门问题导致表达这么高，是否所有细胞均这么高？而HLA-DR更加没有没有特异性，大约有20％胃癌细胞可以表达。

aninawang

是的，血液系统基本可排除。CD81补偿没问题，上皮细胞，一些母细胞瘤均可表达，图中设门的其他细胞群不表达。
现在，病理一些腺癌的指标都是阴性，不支持胃腺癌。而且骨髓中细胞没有粘性（形态老师说:外源肿瘤转移到骨髓中细胞不规则，会粘聚成团）。所以纠结。
另外，排除了造血系统来源，病理酶标只有CD117+，胃肠间质瘤可能性大吗？

niwanmao

aninawang 发表于 2018-6-6 18:39
是的，血液系统基本可排除。CD81补偿没问题，上皮细胞，一些母细胞瘤均可表达，图中设门的其他细胞群不表达 ...

首选考虑吧，再跟临床医生讨论一下。