什么是 AML 中的“缓解”？
急性髓性白血病 (AML) 是一组异质性克隆性髓系疾病，包括广泛的分子改变。在老年人中，预后不良特别明显，只有 35-40% 的 60 岁以下患者和 5-15% 的 60 岁以上患者会获得长期缓解。强化化疗或细胞毒治疗联合异基因干细胞移植在过去数十年是治疗AML的标准工具。    广泛的治疗前细胞遗传学和突变谱为 AML 的预后提供了信息，据此可按照欧洲白血病网络 (ELN) 标准对患有不良、中度或有利风险疾病的患者进行分类。然而，目前对 AML 的预后评估不能准确预测单独化疗的治愈潜力或准确估计 alloSCT 策略的益处。随着靶向治疗的出现，给 AML 的预后评估增加了另一层复杂性。根据最新的 ELN 标准，如果满足下述所有标准，则认为 AML 患者处于完全缓解 (CR) 状态：骨髓原始细胞<5%；没有循环原始细胞或内含Auer小体原始细胞；没有髓外疾病； ANC ≥1.0×10E9/L；血小板计数≥100×10E9/L。
实现完全缓解 (CR) 是 AML 患者治愈和延长生存期的必要条件。由于长期以来已知形态学缓解对复发预测不敏感，并且大约 50% 达到 CR 的患者最终会复发，因此 ELN 最近引入了“可测量残留疾病”阴性（MRD阴性CR）的概念。 MRD 表明白血病细胞的存在比例低于常规测量的比例，无论是通过形态学还是细胞遗传学，其灵敏度低至总白细胞的 10E-4 到 10E-6，而标准形态学中的灵敏度为仅为5％。MRD 在形态学CR患者中的附加预后价值已得到充分肯定，然而，各种方法和结果报告之间缺乏标准化和可比性，阻碍了利用 MRD 指导治疗的策略。
几十年前开始研究和使用细胞表面抗原来区分正常造血细胞和白血病原始细胞。 Baker 等人于 1974 年引入了一种兔源性抗血清，该抗血清与正常细胞无反应，但与 ALL 和 AML 患者的白血病原始细胞高度反应，证明白血病和非白血病细胞之间存在抗原差异。Greaves等人首次提出使用针对白血病相关抗原的免疫荧光试剂和抗体可以检测残留的白血病细胞，有助于监测患者的早期复发迹象。
多参数流式细胞仪-MRD (MFC-MRD)在 AML 中的主要优点是适用性高（>90%患者均可检测）、报告时间短、灵敏度相对较高，以及可以区分活细胞和死细胞，使 MFC-MRD 成为针对实时治疗临床决策制定的理想方法。基于 MFC 的 MRD 评估的灵敏度为 10-3 到 10-5，具体取决于方法、分析的细胞数量、方案设计、仪器设置、使用的抗体数量和类型以及临床验证MRD 阳性的截断值。 MFC-MRD 评估对 AML 患者的预测价值已在多个环境中进行了研究，但目前大多数数据来自强化细胞毒性方案和异基因干细胞移植环境的研究，而低强度治疗的数据仍然有限（见下表）。


由于 MRD 正在成为 AML 的重要结果预测指标，因此迫切需要标准化和提高当前方法的敏感性和特异性。
MRD关键的局限性仍然存在，这反映在AML中MFC MRD的假阴性率在 13-30% 之间，并且基于0.1%的截断值，多达 70%的MRD低/阴性患者将最终复发。
除了 MRD 评估的技术和方法限制之外，还有与 MRD 的生物学概念有关的其他问题。单纯的定量测量残留白血病细胞仍有明显的缺点。当前的 MFC-MRD未完全解决剩余白血病克隆的个体特性，即不应性和致白血病潜能，而在 alloSCT 的情况下，持续性或供体来源的克隆性造血通常难以与真正的残留AML细胞区分开。白血病亚群的表面表型特征与后者的功能状态相关性较差，无法剖析 AML 广泛的肿瘤间和肿瘤内异质性。
对细胞内信号通路和异种移植模型中的分子研究揭示了白血病祖细胞的表面表型与其白血病再生能力的脱节，表明仅基于常规表面表型的 MRD 不能可靠地估计残留的白血病发生潜力克隆细胞。
一个更重要的问题是，仅仅测量残留的白血病负担并没有考虑到肿瘤-免疫系统的相互作用。肿瘤发生不仅仅是一个细胞内在过程，还涉及恶性克隆与相邻非克隆细胞的复杂相互作用。正如癌症免疫编辑模型所推测的那样，患者的免疫系统可以抑制但也可以促进癌症的生长，并且似乎可以塑造肿瘤的免疫原性。另一方面，恶恶性肿瘤通过全身和局部细胞和可溶性免疫因子等无数机制来破坏抗肿瘤免疫反应。这一过程的最终结果是耐药性残留克隆得到存活和发展，这些克隆在 MRD“阴性”后导致疾病复发，如临床前模型中所证明的那样。肿瘤浸润性 T 细胞亚群的预后价值已在实体瘤中得到充分确立，但尚未纳入 AML 的风险评估。
AML 和免疫细胞之间的交互在初始缓解后疾病复发中的关键作用早已为人所知，但最近的三项研究提供了有趣的数据，进一步引发了人们对传统 MFC-MRD 有效性的担忧。通过分析初级 AML 样本，Christofer 等人证明同种异体造血干细胞移植（alloSCT）后的复发伴随着理论上可逆的免疫通路表观遗传失调，这可能在白血病克隆的免疫逃避中很重要。 Toffalori 等人报告了几乎相同的发现，他们在移植患者的 AML 原始细胞中发现了一个预测性转录特征，其特征是抑制性配体的上调和抗原递呈的颠覆。显然，目前的 MRD 方法无法追踪这两种生物特征，这可能部分解释了目前 MRD检测结果不令人满意的原因。除了上述白血病原始细胞的发现外，第三项研究通过调查 alloSCT 后免疫重建对患者预后的影响，揭示了免疫细胞和可溶性免疫系统因子的预后意义。
尽管 MRD 在治疗指导中具有明确的价值，但未纳入与 AML 相关的治疗算法中。将 MRD 阴性确定为生存的替代终点将加速药物选择和批准，在日常实践中，这将避免患者不必要的和潜在有害的治疗方法。然而，目前的 MRD 评估方法仅侧重于测量残留白血病克隆的大小，而没有整合克隆细胞的内在遗传变异性和/或任何免疫能力指标，因此忽略了免疫环境的平行变化。这一事实可能解释了 MRD 的预测准确性仍然不完美，因为抗肿瘤免疫状态可以严重影响疾病进展，而与残留白血病的水平无关。例如，在化疗后携带 NPM1 突变的 MRD+ AML 患者中自发实现 MRD 阴性，可能反映了通过恢复化疗后有效的抗白血病免疫反应逐渐消除残留的白血病细胞。同时评估白血病克隆和免疫系统的变化有可能克服当前 MRD 方法的局限性。
信源：Pessach I, Spyropoulos T, Lamprianidou E, Kotsianidis I. MRD Monitoring by Multiparametric Flow Cytometry in AML: Is It Time to Incorporate Immune Parameters?. Cancers (Basel). 2022;14(17):4294. Published 2022 Sep 1. doi:10.3390/cancers14174294

一直认为白血病、淋巴瘤的门槛非常高，倪老师写得很好也很仔细，但就是很多看不懂。我知道是自己背景知识缺乏，也没有相关经验。
想请问一下老师，在哪里有系列讲座或视频，可以学习一下白血病、淋巴瘤基础及流式检测的知识呢？非常需要视频，看书觉得太难了，不太能坚持下去。
希望老师推荐一下哈

Veblen 发表于 2022-9-13 22:46
一直认为白血病、淋巴瘤的门槛非常高，倪老师写得很好也很仔细，但就是很多看不懂。我知道是自己背景知识缺 ...

建议通过看英文书籍+英文文献，再加上实践。

实践非常重要，只看只听只读而不实践，也是学不好的。

niwanmao 发表于 2022-9-14 08:20
建议通过看英文书籍+英文文献，再加上实践。

实践非常重要，只看只听只读而不实践，也是学不好的。 ...

好的，谢谢老师。