为什么直接根据流式表型下诊断一定要结合临床病史和其它检查？这个病例告诉你真相

niwanmao

中国医学科学院北京协和医院血液科发表在2023年3月份Front Oncol.的一个病例报道，对于我们从事血液肿瘤流式诊断的同道，有着很强的警示意义。流式很强大，可能在90％的情况下都能诊断对，但是如果不结合临床病史和其它检查结果，就可能在10％的情形下犯错误，而那10％的错误，可能会产生极其严重的影响。

患者男，42岁，无任何既往病史，因消瘦、盗汗1年入院。

体检：淋巴结肿大，脾脏大量肿大（达脐水平）。外周血分析发现淋巴细胞计数为16.80 × 10E9/L，异常淋巴细胞占白细胞的59%，血红蛋白144 g/L，血小板计数131 × 10E9/L。血清生化检查显示乳酸脱氢酶 (LDH) 水平升高至267 U/L（正常上限，250 U/L），β2-微球蛋白 (β2-MG) 水平升高至6.6 mg/L（参考范围，0.7-1.8 mg/L）。骨髓涂片示成熟异形淋巴细胞增多，提示慢性淋巴组织增生性疾病。



流式细胞分析骨髓免疫表型为 B细胞表型异常：CD19 + CD20 + CD5 + CD23 + CD200 + CD22 + CD10-FMC7-sIg-，计算RMH 评分为4，故诊断为慢性淋巴细胞白血病。


但考虑到患者年龄小，脾脏明显肿大，故拟进一步评价确诊。

PET-CT 平扫：多发（颈部、腋窝、腹股沟、腹膜后等）淋巴结肿大（最大横截面：10.9 cm×10.2 cm），肝脾肿大明显，SUV最大为5.0。行左腹股沟淋巴结活检，最后诊断为滤泡性淋巴瘤 (FL)白血病期。



同时，DNA测序检测到 CREBBP 突变，也支持 FL。根据累及的结外器官（如肝脏和骨髓），最终 Ann Arbor 分期为IVB。FLIPI（滤泡性淋巴瘤国际预后指数）-1和 FLIPI-2 均得分为3分（高风险）。

治疗开始时符合≥1个 GELF 标准（任何部位 > 7 cm；B症状；脾肿大；白血病期）。
给予6个周期的 BR 方案（利妥昔单抗和苯达莫司汀），患者达到完全缓解 (CR)。

回顾该病例，年轻男性患者主要表现为 B 症状、淋巴结肿大、可触及脾肿大，外周血检查提示淋巴细胞增多突出并伴有几种生化异常。接下来，在解释免疫表型结果时，尽管 RMH 评分为4对诊断 CLL 高度敏感，但由于存在与 CLL 不匹配病例的一些临床特征，故不能直接基于流式细胞术得出结论。原因如下：首先，与诊断时 CLL 的中位年龄（72岁）相比，患者的年龄相对较小。其次，患者脾肿大明显，血清 LDH 和β2-MG水平升高，而其淋巴细胞计数仅为16.80 × 10E9/L。第三，在 PET-CT 扫描上，与其他惰性淋巴瘤如FL（平均SUV：7.7）相比，CLL总体上具有较低的 SUV 值（平均值：2.5）。由于上述原因，进一步检查尤其是淋巴结活检至关重要。

在此例报告中，值得关注的是通过流式细胞术检测的骨髓初始免疫表型 (CD5+ CD23+ CD200 + CD10-FMC7-sIg-) 与淋巴结病理学的免疫组织化学 (CD5-CD23-CD10+ BCL-2+ BCL-6+) 不一致。通过回顾以往对 FL白血病期的研究，可发现确实存在类似的不一致。如 Maeshima 等提到，与原发部位（淋巴结）相比，骨髓中 CD10 阳性的发生率较低，且在骨髓和其他部位之间也不一致。Dogan 等人认为由于缺乏滤泡生发中心活化标志物和增殖分数低，骨髓中弥漫性浸润的淋巴瘤细胞可能为 CD10 表达阴性。本例中骨髓免疫表型表现出 CLL 样特征，考虑是滤泡性淋巴瘤细胞累及骨髓和外周血时，细胞表面免疫表型已经转化。可能与骨髓独特的造血微环境有关，导致细胞生长模式的改变。关于这一现象背后的机制，仍有几个尚未回答的问题有待探讨。
对于具有 CLL 样免疫表型（RMH评分≥4）而临床特征与 CLL 不完全一致的患者，应谨慎解释流式细胞术得出的结论。FL在白血病期的某些表现与 CLL 相似，因此需要仔细的鉴别诊断。即使骨髓中小淋巴瘤细胞类似 CLL 免疫表型，CD10阴性，也不能排除FL。

总之，最终诊断不能仅根据免疫表型数据做出，而必须是临床医生考虑所有临床和实验室方面做出的整合诊断。
为避免误诊，临床表现不典型时应积极行淋巴结活检。

信源：Ren Y, Jia C, Chen M, Wang W, Zhang W. Interpreting flow cytometry with caution: A case report of follicular lymphoma in leukemic phase misdiagnosed as chronic lymphocytic leukemia. Front Oncol. 2023 Mar 27;13:1170598. doi: 10.3389/fonc.2023.1170598. PMID: 37051528; PMCID: PMC10083421.

悠游

谢谢倪老师，学习了