PNH（睡眠性阵发性血红蛋白尿）简介

niwanmao

标题：PNH（睡眠性阵发性血红蛋白尿）简介

睡眠性阵发性血红蛋白尿（PNH）是一种获得性造血干细胞异常，临床主要表现为骨髓丧失造血功能、血栓、慢性溶血性贫血急性发作。PNH的发病率很低，发病原因不详，可能与再生障碍性贫血有关系。PNH的临床表现不一，疾病进程多变，给临床的诊断治疗和疾病研究带来很多困难。 最近15年，在 PNH 的细胞和分子生物学研究中取得了重要进展，定义了导致 PNH 异常表现的分子缺陷。而使用流式细胞仪进行 PNH诊断分型，是 PNH研究的又一里程碑。

历史回顾
   Strubing 早在一个世纪之前，就第一次报告了 PNH，症状为溶血性贫血，伴有夜间血红蛋白尿。50 年后，Ham 和 Dingle 证明了PNH 患者的红细胞在血清酸化条件下，易发生溶血，这就是现在普遍使用的 Ham实验，用来诊断 PNH。不久，又发现 PNH的溶血是由于患者的红细胞对补体敏感。进而又发现 PNH 患者的中性粒细胞和血小板
也有异常。Dacie 在 1963 年提出了 PNH 是由于干细胞突变造成的获得性克隆异常的假说。后来，通过对两位患有 PNH 的妇女的异构酶葡萄糖 6 磷酸脱氢酶的研究，证实了这一假说。 PNH红细胞中只含有一种异构酶，而病人正常红细胞中含有两种异构酶。

生化缺陷
   1983 年，PNH红细胞的生化研究表明，PNH缺乏一种被称为延迟加速因子 DAF 的补体调控蛋白。这种蛋白抑制补体 C3 转换酶的形成，并通过 glycophosphatidylinositol（GPI）的锚定作用（翻译后处理步骤）固定在细胞膜上。进一步研究表明，PNH细胞缺少这种通过 GPI 与细胞膜的正常连接。 这意味着，GPI 锚定蛋白的合成异常，是 PNH的起因。PNH 细胞系的 GPI 合成的生化通路也异常，这种异常发生在通路的第一阶段的N-acetylglucosamine 到phosphatidylinositol 的转移过程中。

分子缺陷
   1993年Miyata等发现了PHN的基因缺陷。通过对一系列复杂的补体和转染研究，证实了 PNH 细胞系的 phosphatidylinositol glycan complementation class A（pig-a）基因表达了错误的 GPI 相关的抗原。对 pig-a 基因进行序列分析，发现迄今为止，所有报导过的 PNH病人都有 pig-a基因的突变。 由于这种突变发生在体细胞，所以表现不一致，并且在整个 pig-a 编码区域中，都有发生突变的可能。这些突变包括缺失、插入和点突
变。所有的缺失和插入部分都很小（只有一到二个） ，导致漂移突变，产生了无功能产物。漂移突变导致了细胞完全缺乏 GPI 锚蛋白 （III 类细胞） 。 另一部分突变是点突变，保留部分活性，可以合成少部分的 GPI 锚蛋白。这种突变细胞表达部分 GPI 锚蛋白（II 类细胞） 。由于 pig-a 基因位于 X 染色体， 每个细胞只有一个功能性 pig-a 基因 （女性 X 染色体失活） ，因此，单一突变会造成GPI 缺失表型。相反，每个细胞中都有两个具有活性的常染色体 pig基因，只有常染色体上两个等位基因都发生突变，才会产生PNH症状。

流式细胞仪分析
    使用分子生物学已经成功发现了 PNH的基因缺陷，而使用单克隆抗体和流式细胞仪技术则是发现诊断 PNH 表型异常的重要手段，具有同样的重要意义。1985 年，两个各自独立的小组使用流式细胞仪和 DAF（CD55）抗体，调查 PNH患者，发现了缺乏 DAF 的红细胞、粒细胞、单核细胞、淋巴细胞和血小板。这都证明 PNH 的多系特征，有力支持 PHN 是克隆性干细胞疾病的学说。进一步分析 PNH 病人骨髓造血干细胞，发现也缺乏 DAF 的表达。之后，随着新的 GPI 锚蛋白单克隆抗体的出现，PNH的研究又进一步深入。Van der Schoot 等发现 PNH 患者中粒细胞缺乏 CD16、CD24和 CD67（后来有更名为 CD66b） 。同时，他们第一次证明在 PNH 诊断中，流式细胞仪检测优于 Ham 实验。在研究中，他们分析了 16 例再生障碍性贫血的病人，在 3 例病人的粒细胞中发现了少量 PNH 克隆，而这 3 例病人 Ham 实验均阴性。后来有人又进一步证实了一些严重再生障碍性贫血的病人有 GPI 缺乏的粒细胞和单核细胞，而红细胞可以正常。于是，流式细胞仪诊断PNH 的可靠方法很快建立起来，同时，还用来判断 PNH 的疾病程度和 PNH 克隆的造血细胞系别来源。现在，尽管目前使用的流式细胞仪检测技术在方法学和抗体选择上还没有统一， 但它已经取代了 Ham实验，成为了 PNH诊断的"金标准"。
    使用流式细胞仪可以发现 Ham 实验阴性的再生障碍性贫血病人中存在的少量PNH 细胞，这可以将 PNH 分为两种情况：
（1） 溶血性 PNH， 特征是显性溶血性贫血，同时有血红蛋白尿。值得注意的是，这组病人中，有 50\%发生静脉血栓，这是导致病人死亡的主要原因。 （2）再生不良性 PNH，可以检出 GPI 缺乏的造血细胞，没有显性溶血，但可能有其它症状，如再生障碍性贫血、白细胞减少症或血小板减少症。这组病人中，有 10\%死于再生障碍性贫血。
    很多病人由于同时具有以上两组的症状，而不能单纯分类归于某一组。有一部分病人有再生不良性 PNH， 然后进展为溶血性PNH。另一小部分病人--但在临床上很重要--首先就有血栓形成，临床上却没有溶血症状。 而且， 发现及少数病人有先天性 （非pig-a突变）GPI 缺乏。一些研究小组也报导了Budd-Chiari综合症（肝静脉栓塞）病人伴有PNH高发。很明显，遇到病人血栓形成（如肝静脉和脑静脉）无法解释时，应该排除PNH的可能。