临床流式的外部质量评估（EQA）与认证

niwanmao

2015年秋季，ICCS（国际临床流式协会）召开了一次全体会议，讨论了美国CAP DIRC、欧洲Euroflow、英国NEQAS的实施现状。虽然已经过去了两年，但会议上的一些东西值得我们学习一下。

那次会议上，重点讨论了3个外部质量评估（EQA）和1个主要服务于北美和欧洲的认证计划。来自明尼苏达州明尼阿波利斯明尼苏达大学的Michael Linden提供了美国病理学家（CAP）诊断免疫学资源委员会（DIRC）学院进行的调查数据和新的清单项目。其次是捷克共和国布拉格查尔斯大学第二医学院的Tomas Kalina，他们讨论了EuroFlow联盟及其流式细胞术标准化方法。最后由英国国家外部质量评估局（英国NEQAS）的Liam Whitby介绍了该组织对参与者流式细胞术实验室的评估以及参与者之间的异质性。

关于MRD的调查数据和核查项目
Linden博士讨论了目前有效的两个新的CAP核查项目。虽然CAP还没有为流式细胞术提供用于微小残留病（MRD）检测的能力测试（PT）材料，但是DIRC认识到许多高端实验室都希望CAP能够为流式细胞术MRD测试提供评估。为了进一步了解MRD的实验室测试范围，Linden博士及其同事对流程实验室进行了调查，以了解他们是否进行MRD测试。
大约三分之一的实验室进行MRD测试，最常见的适应症包括急性淋巴细胞白血病/淋巴瘤、急性髓细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病和骨髓瘤。当报告MRD测定的检测限（LOD）时，实验室之间就相差甚大。对于不同的项目，实验室的LOD通常从0.001％到1％不等。
为了解决这种异质性，CAP已经实施了两个新的核查项目：第一个将要求所有进行“稀有事件分析”的实验室应通过进行稀释研究来验证其LOD；第二个要求验证的LOD包括在最终的诊断报告中。这些变化的目标是帮助临床医生比较来自不同实验室的MRD结果，以有助于改进这些重要但复杂的检测项目标准化。


Euroflow QA计划实施现状
Kalina博士概述了EuroFlow质量保证（QA）新方案，其目的是监测流式细胞仪分析的各个方面，包括流式细胞术仪器设置、样品制备、数据采集和数据分析。标准化的好处很多，包括：简化工作流程、增强重现性、实现多仪器/多中心协作、易于分析（特别是如果将标准化数据输入到数据库中）。
EuroFlow共识指南已于2012年发布。建议的第一部分包括6个部分，包括荧光染料选择、标准化仪器设置（包括补偿）、统一样品制备和染色步骤以及新型分析方式。建议的第二部分包括10个部分，并且展示了使用推荐的EuroFlow抗体方案和标准化方法鉴别正常、反应性和恶性/肿瘤性白细胞的案例。一旦建立和实施了这些基础建议，EuroFlow QA计划就可以通过评估参与该计划的机构中特定的细胞亚群平均荧光强度（MFI）来监测整个流式细胞分析过程。在每个参与实验室中，使用来自本院健康供体的血液标本，每个参与者将相同的试剂盒应用于细胞，并以类似的方式进行流式细胞术分析。应用标准门控策略来定义淋巴细胞亚群并计算每个标记物的MFI，然后可以使用主成分分析和其他计算方法来将实验室的性能相互比较，并帮助确定问题所在（分析前、分析中和分析后阶段）。值得注意的是，EuroFlow QA不一定取代测试参与临床实验室的诊断能力（包括解读）的外部质量检查/能力测试，而是EQA / PT计划的重要补充。


英国NEQAS
在最后一届会议上，Whitby先生讨论了英国NEQAS对流式细胞仪实验室实践异质性的观察结果。在一系列参与者调查问卷中，英国NEQAS发现，尽管有已发布的建议和一致的指导原则，但每个实验室都有个性化分析方法。例如，调查报告显示，在英国NEQAS参与者中，仪器可能是1年内新买的，也可能是10年以上的老机器，最少3种颜色，最多可达10种颜色。此外，一些具有多色能力的实验室仍然只运行3-4种颜色测定。之后，他重点介绍了几个标准化最好的项目现状。例如，流式细胞术检测CD34 +干细胞计数项目，相关实验室会被询问是否按照推荐指南（英国指南1999）中的7个阶段进行操作，结果发现，尽管大多数实验室报告使用ISHAGE和单平台计数，但只有少数人收集到推荐数量的事件或每年的移液器或细胞仪校准服务。淋巴细胞亚群测试也有类似的问题，许多中心的一个主要弱点是没有收集足够数量的正常样本以设置和验证参考范围。在执行PNH测试的实验室中也发现了类似的问题。由于这些测定通常使用实验室自己配制的抗体组合，所以在抗体选择、设门策略和分析灵敏度/ LOD上存在很大异质性。英国NEQAS还发现，一部分实验室进行多种血液恶性肿瘤的MRD检测，相互之间差异较大的因素就是诱导治疗后进行MRD检测的时间。最后，Whitby先生展示了数百个实验室的数据，在白血病/淋巴瘤免疫表型的标记选择上，没有两个实验室的方案是完全相同的。


总结
虽然三个议题都强调了我们每个实验室都以稍微不同的方式进行流式细胞术检测，但是总体看来是乐观的。 在诊断性流式细胞术的许多领域，都有已出版的指南。 然而，一些提供的数据表明，标准化指导没有得到充分实施或始终遵守。 与ICCS有联系的CAP、EuroFlow和UK NEQAS等组织通过标准化和EQA共同共同的目标来改善患者治疗。 随着我们继续推进标准化，有些人可能会认为我们的前进步伐很小， 然而，正如Whitby先生在演讲结束时引用的那句话(Sir David Brailsford, 2012)：“They’re tiny things, but if you clump them together it makes a big difference.”（流式中文网觉得其实就是：不积跬步，无以致千里）。

中国，也需要学习和实施。

参考文献：
ICCS eNewsletter Vol VI, No 4, Fall 2015


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