B-ALL随访时克隆转换- 临床案例

Susan

今天和大家分享一下一个我在工作中遇到的病例。, 病人为33岁成年男性，首诊为B-ALL, 免疫表型为 CD10 (strong), CD19, CD22, CD34 (variable), CD38 (strong), CD58, cytoplasmic CD79a, CD84, CD123 和HLA-DR，细胞遗传学检查为IGH 重排阳性，染色体14：22 易位阳性，染色体22 有多余的copy。分子遗传学阴性。化疗和骨髓移植后的若干随访一直保持MRD阴性。

首诊后10个月的一次随访中，我在骨髓标本里发现了一个很小的异常B系原始细胞团（大概0.6% of total cells) 表达了和首诊不一样的免疫表型：具体表现为CD19弱表达，CD34强阳性伴随CD66c阳性。当时细胞遗传学检查没有发现任何异常，但是当我们的报告出来以后，他们又重做了检查，发现了一个和首诊不一样的很小的染色体异常（7q 31 deletion)。骨髓涂片仅见红细胞生成异常。因为以前没有遇到过类似的病例，我们就报了原有B-ALL MRD 阴性，伴随病因不明的异常B系原始淋巴细胞增殖。

这以后的几个月时间里，病人一直回来随访，骨髓里的这个新的异常细胞群持续增长，伴随越来越多的细胞遗传学的异常 （7q 31 deletion, monosomy 7, trisomy 21 and trisomy 13)。在化疗后的第14个月，这个病人被诊断为药物引起的骨髓增生异常综合征 （MDS), 当时这个细胞群已经占全血细胞的6%。

我从这个病例中总结出来的心得就是不放过流式图中任何的疑点。当时我也是顶着压力坚持自己认为是对的判断。后来的随访结果支持了当初的判断以后，我才如释重负。感觉这个病人以后很有可能会复发为药物导致的AML。

附件里是根据这个病例写的壁报。欢迎大家提问。

https://flowcyto.cn/bbs/forum.php?mod=attachment&aid=MTU0ODF8Yzc1NGI2OTl8MTc0NzI2MjkyOHwwfA%3D%3D

niwanmao

很有意思的病例。
我在想，患者初发时，会不会就是双克隆的？只不过CD66c＋的克隆比例低于检测限，一下子看不出？

Susan

我忘了注明一下，图里面粉色的细胞团是初发的B-ALL 细胞，浅绿色的细胞团是新出现的异常细胞，从图里能比较明显看出两者在免疫表型上的差异。其实我开始也是有点担心漏诊了 CD66+的克隆。

niwanmao

Susan 发表于 2018-7-20 16:10
我忘了注明一下，图里面粉色的细胞团是初发的B-ALL 细胞，浅绿色的细胞团是新出现的异常细胞，从图里能比较 ...

嗯，图我仔细看过了，两群细胞肯定是完全不同的两种克隆。一般克隆转换不会这么彻底，所以我一直在想，会不会初发就有，只不过太少，咱们流式测不出来。如果中间过渡阶段做过的话，分析一下会不会有线索。

Susan

您分析的这个情况也有可能。我看了一下CD66C出现之前的所有骨髓，基本上都是正常的。
CD66C克隆出现的时间比7q31deletion 发现的时间要早。我查了一下资料，7q31上面有一个tumour supressor genes。而且7q31.1 deletion 在髓系增生里是比较常见的异常。所以我认为CD66c的出现反应了在细胞遗传水平的突变。其实我是追踪了好几次骨髓标本以后才忽然顿悟到结论的，也可能是个大胆的假设。不过最近的两次骨髓标本中（演变了大概一年的时间吧）已经开始有异常的myeloblasts了。
我找了两篇关于7q31的摘要，可能需要翻墙看一下。
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/24439223/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/16213364/?i=3&from=/24439223/related

niwanmao

Susan 发表于 2018-7-20 20:20
您分析的这个情况也有可能。我看了一下CD66C出现之前的所有骨髓，基本上都是正常的。
CD66C克隆出现的时间 ...

7q-是MDS里面一个单独的分类。这个病例有意思的，那看来可能是继发于化疗的吧？

Susan

嗯，我觉得也是继发于化疗。