意义未明的T细胞克隆性增殖（T-CUS）并不少见，大家需关注

niwanmao

克隆T细胞增殖可以作为正常免疫反应的一部分，一般出现在识别主要组织相容性复合物呈递的同源抗原后，在共刺激信号的帮助下产生。然而，在临床实验室实践中，对T细胞克隆的检测通常是在怀疑T细胞恶性肿瘤的背景下进行的，因此对其解读需要极其慎重。

到目前为止，检测T细胞克隆性最常用的临床试验是使用针对T细胞受体（TCR）可变区域的“标准BIOMED-2引物”，通过PCR进行电泳分析。虽然大多数由正常免疫反应产生的生理性T细胞克隆含量非常少而无法被这种检测方法检测到，但在没有T细胞恶性肿瘤的情况下，克隆性检测的阳性结果确实经常发生。事实上，在各种来源的临床样本中，假阳性结果（在没有T细胞肿瘤的情况下，克隆性检测结果含糊不清或呈阳性）已被持续报道，高达20%。因此，对指示T细胞克隆的实验室检测结果的解释仍然是困难的，有时会导致不必要的实验室工作，甚至误诊为T细胞肿瘤。

尽管在没有T细胞恶性肿瘤的情况下，T细胞克隆的存在已被广泛报道，但尚未被定义为诊断解读，主要原因是大多数常规T细胞克隆性检测提供少量T细胞克隆的免疫表型信息的能力有限。相比之下，其他系列来源、不构成恶性过程的造血细胞克隆性增殖已被明确定义，并在常规的高度敏感和信息丰富的实验室检测的基础上进行了广泛的研究，如单克隆B淋巴细胞增多症、意义未明的单克隆丙种球蛋白病和不明原因克隆性造血。

下图是3名T-CUS患者的外周血流式图：一名为58岁的男性，有肥厚性心肌病史，出现腹泻、排尿困难和瘙痒（上）；一名为57岁的女性，对拉莫三嗪有急性超敏反应（中）；一名73岁的男性，新诊断包涵体肌炎，没有细胞减少或淋巴细胞增多（下）。三名患者流式图中红色事件对应的是CD8阳性T-CUS克隆，对TRBC1呈均一阴性（上）、弱阳（中）或强阳性（下），分别占淋巴细胞的0.5%、17%和16%。最后一名患者（下）还有另外两个TRBC1阴性T-CUS，它们是CD8阳性（紫色）或CD4/ CD8双阴性（蓝色），分别占淋巴细胞的6%和1.3%。背景非克隆性CD4阳性T细胞为青色，背景非克隆性CD8阳性T细胞为橙色。



下图是159名无明显T细胞肿瘤的患者中(104份外周血和55份骨髓标本)检测到的T-CUS的发生率和基本表型特征，在42名患者（26%）中检测到表型不连续的克隆T细胞亚群，在大多数受试者中观察到单一的克隆T细胞亚群，有11名患者有两个克隆亚群，在1名患者中检测到3个和4个克隆亚群.



下图是3个典型的大颗粒T淋巴细胞白血病（T-LGLL）病例，用于与T-CUS进行对比，其特点是在骨髓（上、下）或外周血（中）标本有类似的克隆性CD8阳性T细胞群（红色事件），其TRBC1呈阴性（上）、弱阳（中）或阳性（下）。



在42名患者中检测到一共58个T细胞克隆，其中45个（78%）为CD8阳性，7个（12%）为CD4/CD8双阴性，5个（9%）为CD4/CD8双阳性，只有1个（2%）为CD4+CD8-T细胞群体。对8名患者的T细胞克隆进行了进一步表型分析，发现所有病例至少部分表达CD57（7例）、CD56（5例）、CD16（3例）、CD94（5例）和/或NKG2A（3例），包括一例CD4+/CD8-T细胞克隆表达CD57。这些小的克隆T细胞亚群的总体免疫表型特征与26例确诊的TLGLL病例惊人地相似。然而，鉴于没有其他临床或实验室特征支持T细胞恶性肿瘤的诊断，虽然流式能高灵敏度检测到这些T细胞克隆，但作者仍倾向于将这些患者诊断为T-CUS。

但对比后发现，T-CUS和T-LGLL之间最显著的区别是T-CUS的克隆负担低得多（如下图）。事实上，T-CUS外周血的中位克隆负担仅占总淋巴细胞的3.3%和38个细胞/µL，而TLGLL病例则占外周血淋巴细胞的69%和2533个细胞/µL（P < 0.0001）。同样，在3个健康捐赠者中检测到的5个T-CUS仅占总淋巴细胞的1.2%（中位数，范围为0.2-3.6%）。


尽管克隆大小总体上存在明显差异，但在T-CUS的患者中，发现有3名患者的克隆大小接近于T-LGLL中的克隆大小（上图中最高的3个点）：
- 一位是84岁的男性患者，有套细胞淋巴瘤、膀胱癌和肺癌病史，在癌症缓解期出现了病因不明的持续嗜酸细胞增多（2.6 × 10E3 /μL），其他方面的血细胞计数正常。外周血流式细胞术显示CD8+/TRBC1-的T-CUS占淋巴细胞的57%，绝对数为829×103细胞/μL。
- 第二位患者是一名70岁的男性，有因免疫性血小板减少而切除脾脏的病史，推测诊断为嗜酸性支气管炎，最近刚刚从一过性的急性呼吸困难中恢复过来。全血细胞计数显示轻度嗜酸细胞增多（0.91 × 10E3个细胞/µL），1个月后自发缓解。流式细胞分析显示，一个CD8+/TRBC1-的T-CUS占淋巴细胞的21%，绝对数为494个细胞/μL；此外还有第二个CD4+/CD8dim（CD4/CD8双阳性）的小T-CUS克隆，TRBC1阴性，占淋巴细胞的1.5%。
- 第三位患者是一名66岁的男性，患有联合变异性免疫缺陷，有20多年的周期性中性粒细胞减少并伴有高烧的病史。全血细胞计数显示轻度贫血和轻度血小板减少，但中性粒细胞计数正常。骨髓流式发现一个CD8+/TRBC1-的T-CUS占淋巴细胞的66%，此外还有第二个小的CD4/CD8双阴性/TRBC1阳性的TCUS占淋巴细胞的6%。

在所有患者中，T细胞基因重排研究为阳性或可疑，骨髓活检没有显示非典型淋巴浸润或诊断性的恶性肿瘤形态学证据。尽管存在克隆性T细胞亚群，但由于缺乏无法解释的细胞减少症和缺乏特征性的骨髓发现，因此无法明确诊断为T-LGLL。在我们的T-LGLL队列中，有四名患者显示出相对较低的克隆T细胞负担：两个外周血标本的T细胞克隆占399×10E6和668×10E6克隆T细胞/μL，两个骨髓穿刺样本的T细胞克隆占淋巴细胞的14%和16%。在所有这些患者中，骨髓活检显示明显的细胞毒性T细胞窦内浸润，在明显的不明原因的细胞减少和T细胞基因重排研究阳性的情况下，从形态学上可以诊断为T-LGLL。


值得一提的是，对24名健康捐赠者（年龄24-76岁；平均：46岁）的外周血标本进行的类似的免疫表型分析显示，在3名（13%）年龄为39、42和58岁的人中，有5个表型不一的微小克隆T细胞亚群（4个CD8阳性克隆，一个CD4/CD8双阴性克隆）。这些克隆可能需解读为“正常免疫系统的生理性扩增克隆型”（physiologically expanded clonotypes of a normal immune system repertoire）。



信源：Shi, M., Olteanu, H., Jevremovic, D. et al. T-cell clones of uncertain significance are highly prevalent and show close resemblance to T-cell large granular lymphocytic leukemia. Implications for laboratory diagnostics. Mod Pathol 33, 2046–2057 (2020). https://doi.org/10.1038/s41379-020-0568-2