MDS流式诊断案例4：CMML-0

niwanmao

病历
一名 63 岁男性，因大红细胞增多症（MCV：108 fL）而被转诊至医院，无贫血（Hb：16.2 g/dl），白细胞总数为 6.4×10E9/L，其中0.51×10E9/L是中幼粒细胞, 0.06×10E9/L晚幼粒细胞, 0.51×10E9/L杆状核和 3.14×10E9/L分叶核中性粒细胞以及 0.90×10E9/L单核细胞。在过去的 2 年中，绝对单核细胞计数在 0.29 和 1.87×10E9/L之间波动。血小板计数正常（310×10E9/L），未观察到循环原幼红细胞。既往用强的松治疗未分化小血管炎2年。 骨髓穿刺均为正常细胞，原始细胞1％，粒细胞、红细胞和巨核细胞系中没有明显的发育异常特征。

流式细胞术
骨髓的流式细胞术分析显示 0.17% 的髓系祖细胞具有异常的免疫表型，并可见成熟粒细胞和单核细胞的异常。有核红细胞正常。未见B细胞前体，其余分数均不满足，故Ogata评分仅为 1。但整合流式评分 (iFS) 提示MDS（Cremers et al.，2017；Della Porta et al.，2012）。

在外周血中，经典单核细胞和 slan 阳性单核细胞的百分比分别为 93.7% 和 0.98%，表明存在髓系肿瘤。

进一步研究、诊断和随访
BM活检见中度细胞增多，髓系和红系细胞正常成熟，非典型巨核细胞略有增加，无骨髓纤维化。常规核型显示 (47,XY,+8)；下一代测序 (NGS) 研究显示一个 ASXL1 突变（VAF 19%）和两个 TET2 突变（4 类和 3 类，VAF 分别为 45% 和 48%）。

根据 WHO-2016 标准 (Arber et al., 2016)，怀疑慢性粒单核细胞白血病 (CMML)-0，尽管绝对单核细胞计数只是暂时>1×10E9/L。免疫表型异常和克隆性造血均强烈提示存在 CMML/MDS发病前的状态（Valent et al.，2019）。自身免疫表现在 CMML/MDS 中很常见。外周血单核细胞比例也支持这一结论：经典单核细胞接近但<94%，slan+ 单核细胞的<1.7%，因此与炎症背景下的 CMML 一致（Selimoglu-Buet et al.，2015；Tarfi et al.，2020）。

基于 CPSS 分子分类的风险评估为 3（中级 2）。治疗选择包括控制症状的激素，如疾病进展为明显 CMML 或 AML 的情况下，还需加用去甲基化剂、化学疗法和同种异体造血干细胞移植（Valent，2020）。

信源：Westers TM, Saft L, van der Velden VHJ, et al. A series of case studies illustrating the role of flow cytometry in the diagnostic work-up of myelodysplastic syndromes [published online ahead of print, 2022 Feb 18]. Cytometry B Clin Cytom. 2022;10.1002/cyto.b.22061. doi:10.1002/cyto.b.22061