MDS流式诊断案例5：MDS/MPN和系统性肥大细胞增多症鉴别诊断

niwanmao

一名 40 岁女性因血小板增多和白细胞增多而被转诊，同时存在骨密度减少。既往无其他已知的疾病。2年前另一家医院的骨髓检查显示发育不良和原始细胞4％的骨髓增殖。核型正常（46，XX）。当时没有进行组织学检查、FCM 或分子研究。该患者被归类为骨髓增生异常/骨髓增生性肿瘤 (MDS/MPN) 重叠综合征。

入院时，WBC 计数为 10.2×10E9/L、Hb 15 g/dl 和血小板计数 690×10E9/L，血细胞分类53%分叶核中性粒细胞、1%杆状核细胞、35% 的淋巴细胞、6%单核细胞、4%嗜酸性粒细胞和 1%嗜碱性粒细胞。血清类胰蛋白酶水平为 41 ng/ml，表明可能存在髓系肿瘤、肥大细胞肿瘤（肥大细胞增多症）或遗传性 α 类胰蛋白酶血症（Sprinzl et al，2021；Valent et al.2017）。对骨髓重新检查显示红系祖细胞和巨核细胞发育不良，但形态学上原始细胞没有增加。

流式细胞术分析
骨髓流式细胞术分析显示 CD34+ 细胞没有增多，但 CD117 ++ /CD45 + /CD34- 肥大细胞增多，且共表达 CD2 和 CD25。


进一步研究、诊断和随访
骨髓组织和免疫组化证实了巨核细胞谱系中存在轻度发育异常和系统性肥大细胞增多症。通过免疫组织化学评估，梭形肥大细胞形成多灶性CD25+聚集体。值得注意的是，系统性肥大细胞增多症 (SM) 中的肥大细胞异常表达CD2 和 CD25，并且这些抗原在肥大细胞上的表达是 SM 的次要诊断标准 (Valent, et al. 2017)。因此，当怀疑髓系肿瘤和/或SM时，骨髓检查应始终包括这些标志物。 qPCR 分析见肿瘤细胞存在KIT D816V 和 JAK2 V617F。 NGS 未检测到额外的 MDS/MPN 相关突变。

该病例的最终诊断是系统性肥大细胞增多症 (SM) 伴相关血液肿瘤 (SM-AHN)，其中SM部分被分类为惰性 SM，AHN部分为具有发育异常特征的 JAK2 V617F + MPN，而不是 MDS/MPN。肥大细胞上 CD2 和 CD25 的表达，这是 SM 的一个特定特征，所以流式检测非常有帮助，从而能得出该患者的正确最终诊断。

事实上，尽管一些报道描述了其他疾病状态下肥大细胞上 CD2 和/或 CD25 的表达（例如，在单克隆肥大细胞活化综合征中或隐匿性 SM 患者化疗后），绝大多数情况下CD2和/或CD25的表达还是只能在SM中见到。

临床过程是惰性的，并证实了这一诊断。虽然没有发生血栓栓塞事件，但红细胞数稳步增加，需要放血和阿司匹林治疗。
SM 和相关的骨密度减少在 T 值达到≥2 时立即用组胺受体拮抗剂和双膦酸盐治疗。

信源：Westers TM, Saft L, van der Velden VHJ, et al. A series of case studies illustrating the role of flow cytometry in the diagnostic work-up of myelodysplastic syndromes [published online ahead of print, 2022 Feb 18]. Cytometry B Clin Cytom. 2022;10.1002/cyto.b.22061. doi:10.1002/cyto.b.22061